Verklaring Verwerping Indonesische nationaliteit

Indonesia, 9 juni 1950

Een Optie/Verwerpingsverklaring ingevolge de Overeenkomst betreffende de Toescheiding van Staatsburgers'. Dit formulier geeft aan dat George Edward Leidelmeijer, geboren 2 September 1930 te Ampenan (Lombok) de Indonesiche nationaliteit verwerpt t.g.v. de Nederlandse Nationaliteit. Het dokument is gestempeld door de Arrondissements Rechtbank te 's-Gravenhage, gedateerd 9 Juni 1950. Achterkant van het formulier is ook bedrukt met verklarende tekst.